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- 主题:[原创]120万一针的天价药，哪些商业保险能赔？
- 原创文章，请勿抄袭。
本期内容纯干货，我们直接进入主题，本周的两个热点话题：
1、国内首例 CAR-T治疗患者康复出院，120万治疗癌症值不值
2、西安交大二附院，1岁婴儿住院4天花费55万元
很多大V的公众号，阅读量都已超过10w，大家关心的问题有很多，作为保险科普号，今天我们来聊一聊，医保能不能报？哪种保险可以报？
一、医保能不能报？
首先，我国的医保是目录制，只有进入医保目录，才能报销，目前，新闻中治疗脊髓性肌萎缩症（SMA）的诺西那生钠注射液、CAR-T疗法的药物都没有纳入医保。
比如诺西那生钠注射液，是全球首个精准靶向治疗SMA的药物，2019年2月份经过国家药品监督管理局引进国内，售价为70万一针，目前降价后为55万元，属于市场定价，在药物使用方面，公立医院实行的是“药品零加成”。
为什么这么贵？因为这是治疗罕见病的原研药，投入成本是我们不可想象的，《美国医学杂志》发表过一篇论文，估算了2009年到2018年一个新药从研发到上市的平均成本：13亿美元。
而医保资金不是无限的，成本高的原研药品进医保，没有那么简单。
国家医保局公布的《2020年医疗保障事业发展统计快报》显示，截至2020年底，全口径基本医疗保险参保人数13.61亿人，全年基本医疗保险基金（含生育保险）总支出20949.26亿元，相当于人均1539元。
这就意味着，天价药如果纳入医保，相当于每一个患者要花掉千人左右的看病钱，挤占其他患者的医保费用。
所以，医保的定位是「兜底」，重点在「基本」。
二、商业保险可以报吗？
前面讲的，很多人可以理解，比如下面这位用户在丁香医生公众号下的留言：
好，那么不靠医保，没有55万，没有120万，如何能用得起这些药，商业保险能不能报？
先说结论：能。
就这两个案例，分别说下：
1、脊髓性肌萎缩症（SMA）
首先，这是遗传性疾病，属于重疾和医疗险的免责，只有一小部分的产品可以保。
哪些保险可以覆盖？
重疾险：
不是所有产品都有这项疾病，部分产品可以赔，比如复星联合的妈咪保贝，把它纳为【少儿罕见疾病】，可以赔付3倍保额（若投保50万，则赔付150万）。
医疗险：
部分百万医疗和高端医疗可以赔，百万医疗比如众安尊享，在重大疾病医疗保险金中扩展承担罕见病的医疗费用，其中就包含脊髓性肌萎缩症。
高端医疗中，有些产品对于遗传性疾病有单独的限额，有些则不设上限，全额赔付，例如bupa。
2、CAR-T细胞治疗药品
先简单介绍一下，什么是CAR-T。
目前癌症的几大疗法：
前三种是目前国内常规的治疗手段，CAR-T属于免疫疗法。
通俗点讲，把免疫细胞激活了，再去杀癌细胞去，免疫细胞杀癌细胞，这是治疗癌症最佳的方法。
在2012年，罹患急性淋巴细胞白血病的Emily成为全球第一位勇于接受CAR-T试验治疗的儿童，两周之后，体内的癌细胞完全消失，直到现在也没复发。
每年Emily都会在社交平台上发布一张笑容灿烂的近照，告诉全世界她好好的，鼓励其他癌症病友积极治疗。
CAR-T疗法操作步骤：
第一步，获得癌症患者的外周血，从中分离出其中的T淋巴细胞。
第二步，将分离的T淋巴细胞在体外改造，装载上具有识别肿瘤抗原的受体及共刺激分子，形成CAR-T细胞。
第三步，将CAR-T细胞在体外进行培养扩增，让其形成大规模的数量。
第四，是将大量培养的CAR-T细胞打入患者体内，就能识别并攻击自身的肿瘤细胞，这一步也就是我们说的120万一针。
120万一针的注射液真身，就是复星凯特旗下的 CAR-T细胞治疗产品奕凯达（阿基仑赛注射液），于今年6月份药监局正式批准上市，为国内首款CAR-T细胞治疗药品。
目前全球获批的6种CAR-T药物定价都非常高昂，国外产品定价在37.3万美元和47.5万美元之间，折合人民币为240.8万元至306.6万元之间，对比之下，国内的阿基伦赛注射液定价良心了很多。
虽然已经远低于海外定价，但大部分患者仍难以承担。
哪些保险可以覆盖？
重疾险/防癌险
重疾险、防癌险为给付性质，确诊癌症，保险公司赔付保额后，这笔钱当然可以覆盖部分医疗费用，不过就人均保额来看，绝大多数人的重疾保额都是没有到达100万的，所以，光靠重疾险远远不够，我们重点看下医疗险。
医疗险
医疗险和医疗费用直接挂钩，这两天我被客户问到最多的问题：我的医疗险能报销吗？
首先，细胞疗法需要为每位患者个体化定制的活细胞药品，不是医院的常规药品，医院没有，目前来看需要到院外购药。
（零售药房单据）
所以，医疗险要看有没有外购药责任，我与各家保险公司核实过，将信息整理如下。
①百万医疗
很多百万医疗的外购药责任是针对恶性肿瘤的靶向药，每个产品都有具体的药品清单，细胞疗法的药品，截止9月14号，有三款产品涵盖奕凯达。
分别是平安i药保，6月纳入，平安的动作最快，为行业首家；复星联合的超越保2020-药神1号，8月纳入；众安的四款百万医疗，9月10日起纳入了奕凯达，以及9月3号刚获批的另一款CAR-T产品—倍诺达。
这里说个小八卦，复兴联合和复星凯特同属复星集团，所以在医疗资源整合方面，复星联合也有绝对的优势。
这个治疗方案还比较新，未来其他百万医疗，以及各地惠民保会不会将该药品加入，我们拭目以待。
②中端医疗
目前只有MSH的欣享人生支持赔付外购药并且涵盖，不过安盛的卓越馨选确认将在9月底上线可以扩展外购药的加油包，引入奕凯达药品。
③高端医疗
高端医疗的特点是，普遍限制少、赔付宽松，大部分产品在符合医疗必须的前提条件下是涵盖外购药的，同时要求有处方，并且是合法上市的药品。
高端医疗险本身赔付范围广，所以没有具体的药品清单。
像Bupa近期在海外也有CAR-T赔付案例，不过高端医疗涉及外购药治疗时，一般需要提前向保险公司申请预授权。
小结：
在选择医疗险的过程中，是否包含外购药是非常重要的一个因素，但往往有些产品可能无法满足我们的所有需求。
举个例子，能通过核保的只有一款产品，那这个时候产品责任虽然不完美，但我们也别无选择。
所以，如果其他需求都满足了，唯独缺失外购药责任，那很简单，再单独购买一份【特药险】，也就是特定药品保险，填补保障空白就好了，这类产品的杠杆非常高。
也许没有完美的产品，但是有相对完美的解决方案。
大家发现没，在医疗体系中，先不说顶端的高端医疗，即便是底层的百万医疗，也可以轻松解决。近些年，商业医疗险的发展进一步补足了患者对高精尖医疗的需求，真正的普惠大众。
普通人，没有55万、没有120万，照样可以实现用药自由，关键就看，有没有这样的筹码。
120万一针，值得吗？
病人的家属是这样说的：
都说生命是无价的，但很多时候，生命是有价的。
我想，非常值得。
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FROM 120.245.112.*