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仁者TOM中医问诊单
仁者唯一qq号：150023924
一、基本情况
1、病人基本情况:
出生   年   月    日？
性别    ？
居住地      （为了了解患者所处的地理、气候情况）？
体重（大概）     ？                   正常状态基础体温（连续3日早起饭前体温）：
身高（大概）     ？                               联系方式：
2、病情概述：
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
D、现在有用什么药？有什么药物过敏或者禁忌？请罗列或者拍照附后。
二、详细问诊病情
（一）寒热情况
1、恶寒：○虽近火、加衣被不能缓其寒。○畏寒：近火、加衣被可缓其寒。
○夏天特别怕冷。○冬天特别怕冷。冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖）。○冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器）。
2、（一）发热：○体温升高。○体温不高自觉热感。○午后或入夜自觉热感。○发热下午为甚。○五心烦热。○夏天特别怕热。○夏天不怕热。○寒热往来。○高热不退。○低热持续。
（二）汗出情况
○平时即汗出，活动后尤甚。○平时不出汗。○睡时汗出。○醒后汗出。
○但头汗出。○手足心汗出。○半身汗出  ○其它（请列明）
（三）疼痛情况：
1、疼痛的部位：○头顶。○头左侧。○头右侧。○前额部。○头后部。○胸骨后痛。○左肋痛。○右肋痛。○双肋痛。○上腹部（左中右）。○下腹部（左中右）○腰（左中右双）○四肢关节（注明哪一个）。○浑身痛
2、疼痛的性质：○胀痛。○刺痛。○冷痛。○灼痛。○隐痛。○绞痛。○重痛。○空痛。○酸痛。○固定痛。○走窜痛。
3、胀闷：○上腹胀 ○下腹胀 ○左胁胀 ○右胁胀 ○胸闷
（四）、饮食、口味情况
1、饮食：○食欲一般、○食欲不振、○食欲较好、○食欲旺盛、○喜清稀饮食、○喜干躁饮食、○饮食喜甜、○饮食喜咸、○饮食喜酸、○饮食喜辣、饮食喜温、热，饮食喜冷、凉
2、口味：○口淡乏味、口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦）、○口甜、○口咸。
3、口渴：○口渴饮水较多、○口渴但不欲饮水、○口渴饮水多而不解渴、○口渴饮水多反而更渴、○口渴喜冷饮、○口渴喜热饮。○口不渴
4、口感：○口粘腻、○口干、○偶而咽喉干躁、○咽喉干躁明显、○夜半时咽干。
5、涎唾：○多涎唾  ○睡觉流涎
（五）二便情况
1、大便：○大便每天一次。○大便每天二次。○大便每天三次。○大便每天四次及以上。○大便每天二次以上。○大便二天一次。○大便三天一次。○大便4---10天一次。○大便偏干。○大便稀溏或完谷不化。○大便先干后稀。○大便硬如算盘子呈颗粒状。○大便软而成条形。○大便排解迅速。○大便排解正常。○大便排解困难。○大便排解粘腻、不爽、下坠。○大便时肛门灼热。○凌晨五六点钟必须起来大便
2、大便性状：○粘液便 ○脓血便 ○赤白痢 ○恶臭 ○无臭
3、小便：○小便清淡。○小便色黄。○小便不畅。○喝完水后很快就想小便。○小便淋漓不尽，刚解完不久又想再解。○无夜起小便。○夜起小便一次。○夜起小便二次。○夜起小便二次以上。○小便时涩痛或余沥不尽。
（六）睡眠情况：
1、失眠：○不易入睡。○睡后易醒，醒后再难入睡。○醒后能迅速再次入睡。○时时惊醒。○无梦。○少梦（偶而做梦、醒后记不清楚）。○多梦（梦寐纷纭）。○恶梦（有时会从梦中惊醒）。○梦与鬼交（女）。○梦遗（男）
2、半夜醒时间：○12点左右 ○2点左右 ○4点左右
3、晨醒后：○精力充沛。○早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿。
4、嗜睡：○困倦易睡。○朦胧不清醒。○饭后神疲困倦易睡。
（七）劳逸、情志情况：
1、劳逸：○身体消瘦。○身体肥胖。○容易疲劳。○困倦乏力。 ○ 腰膝酸软。○动则气喘（上楼或跑步时）。○平时不爱活动。○喜欢坐着或躺着。
2、情志：○自制力强，遇事理智、冷静。○自制力差，遇事冲动、易怒。○性格外向，乐观开朗。○性格内向，抑郁、多愁善感。○爱叹息则舒。
（八）月经带下情况：
1、月经：○月经时间每月准时而至。○月经时间提前（7天以上）。○月经时间推后（7天以上）。○月经先后不定。○月经量正常。○月经量偏少。○月经量偏多。○月经淋漓不尽，断断续续。○月经颜色淡红。○月经颜色鲜红。○月经颜色污黯。○月经颜色呈黑色。○月经有紫黑色块状物。○月经前3---5天胸肋胀痛。○月经前3---5天小腹胀痛。
2、带下：○带下色白、量多、质清稀、无臭味。○带下色黄、量多、质粘稠、味臭秽。○带下色红粘稠或红白相间、微有臭味。
3、经期乳头感受：○正常 ○胀痛 ○刺痛
4、经期情绪：○正常 ○微烦 ○特别烦 ○情绪低落
5、孕产情况：○孕几次产几次 ○有无流产 ○有无小产
（九）舌诊情况
1、舌体：○舌体正常。○舌体瘦小。○舌体胖大或满口有齿痕。
2、舌质：○舌质正常。○舌质淡。○舌质红。○舌青紫。○舌绛红。○舌尖红。
○舌边尖红。
3：舌苔：○舌苔薄。○舌苔厚。○无舌苔。○花剥苔。○舌苔白。○舌苔黄。○舌苔灰。○舌苔黑。○舌苔水滑。○舌苔干燥。○舌苔腐腻。
（十）耳目情况：
1、眼睛：○干涩 ○红肿 ○血丝 ○眼花 ○视物模糊 ○目眩
2、耳朵：○耳鸣 ○耳聋
3、脸色：○正常 ○较白 ○苍白 ○偏黄 ○偏红 ○偏青 ○偏黑 ○有斑
（十一）发病规律情况：
1、病情有无规律
2、规律情况：○病情冬季加重。○病情冬季减轻。○病情夏季加重。○病情
夏季减轻。○病情下午加重。○病情夜晚加重。○病情遇热加重。○病
情遇冷加重。○病情活动后加重。○病情活动后减轻。○病情休息后加重。○病情休息后减轻。○病情饮酒后加重。○病情饮酒后减轻。○病情与情绪有明显关系。○其他规律情况自行写明。
（十二）语音：
1、语声：○语音低微，少言懒语。○语音洪亮。○语声高亢、穿透力强
2、语言：○定时说胡话（请注明时间）。○持续说胡话。○喜欢自言自语，重复说同样的话  ○疯言疯语，高声叫骂
（十三）眩晕具体情况：
1、起则头眩 2、动则头眩 3、不动也眩 4、劳累后加重 5、饥饿时发作
○天旋地转 ○头脑昏昏沉沉 ○有时眼前一黑晕倒 ○头重脚轻走不稳 ○耳鸣 ○听力下降 ○耳内堵涨 ○头闷如裹湿布
其它情况，请列明                        


舌苔照片：
找一个光线柔和的地方，早起饭前，按照下图的要求拍两张舌头的照片，不要打闪光，一定要清楚，无色差。粘贴在下面。





【 在 hwaphon 的大作中提到: 】
: 那咋办呢，兄弟求教
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