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仁者TOM中医问诊单
仁者唯一qq号:150023924
一、基本情况
1、病人基本情况:
出生 年 月 日?
性别 ?
居住地 (为了了解患者所处的地理、气候情况)?
体重(大概) ? 正常状态基础体温(连续3日早起饭前体温):
身高(大概) ? 联系方式:
2、病情概述:
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?
B、最初是如何引起的? 患病多长时间了?
C、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?
D、现在有用什么药?有什么药物过敏或者禁忌?请罗列或者拍照附后。
二、详细问诊病情
(一)寒热情况
1、恶寒:○虽近火、加衣被不能缓其寒。○畏寒:近火、加衣被可缓其寒。
○夏天特别怕冷。○冬天特别怕冷。冬季睡时双足不暖(睡前需热水泡脚后可慢慢转暖)。○冬季睡时整夜双足不暖(需厚被或电热器)。
2、(一)发热:○体温升高。○体温不高自觉热感。○午后或入夜自觉热感。○发热下午为甚。○五心烦热。○夏天特别怕热。○夏天不怕热。○寒热往来。○高热不退。○低热持续。
(二)汗出情况
○平时即汗出,活动后尤甚。○平时不出汗。○睡时汗出。○醒后汗出。
○但头汗出。○手足心汗出。○半身汗出 ○其它(请列明)
(三)疼痛情况:
1、疼痛的部位:○头顶。○头左侧。○头右侧。○前额部。○头后部。○胸骨后痛。○左肋痛。○右肋痛。○双肋痛。○上腹部(左中右)。○下腹部(左中右)○腰(左中右双)○四肢关节(注明哪一个)。○浑身痛
2、疼痛的性质:○胀痛。○刺痛。○冷痛。○灼痛。○隐痛。○绞痛。○重痛。○空痛。○酸痛。○固定痛。○走窜痛。
3、胀闷:○上腹胀 ○下腹胀 ○左胁胀 ○右胁胀 ○胸闷
(四)、饮食、口味情况
1、饮食:○食欲一般、○食欲不振、○食欲较好、○食欲旺盛、○喜清稀饮食、○喜干躁饮食、○饮食喜甜、○饮食喜咸、○饮食喜酸、○饮食喜辣、饮食喜温、热,饮食喜冷、凉
2、口味:○口淡乏味、口苦(晨起口苦)(夜半口苦)(全天口苦)、○口甜、○口咸。
3、口渴:○口渴饮水较多、○口渴但不欲饮水、○口渴饮水多而不解渴、○口渴饮水多反而更渴、○口渴喜冷饮、○口渴喜热饮。○口不渴
4、口感:○口粘腻、○口干、○偶而咽喉干躁、○咽喉干躁明显、○夜半时咽干。
5、涎唾:○多涎唾 ○睡觉流涎
(五)二便情况
1、大便:○大便每天一次。○大便每天二次。○大便每天三次。○大便每天四次及以上。○大便每天二次以上。○大便二天一次。○大便三天一次。○大便4---10天一次。○大便偏干。○大便稀溏或完谷不化。○大便先干后稀。○大便硬如算盘子呈颗粒状。○大便软而成条形。○大便排解迅速。○大便排解正常。○大便排解困难。○大便排解粘腻、不爽、下坠。○大便时肛门灼热。○凌晨五六点钟必须起来大便
2、大便性状:○粘液便 ○脓血便 ○赤白痢 ○恶臭 ○无臭
3、小便:○小便清淡。○小便色黄。○小便不畅。○喝完水后很快就想小便。○小便淋漓不尽,刚解完不久又想再解。○无夜起小便。○夜起小便一次。○夜起小便二次。○夜起小便二次以上。○小便时涩痛或余沥不尽。
(六)睡眠情况:
1、失眠:○不易入睡。○睡后易醒,醒后再难入睡。○醒后能迅速再次入睡。○时时惊醒。○无梦。○少梦(偶而做梦、醒后记不清楚)。○多梦(梦寐纷纭)。○恶梦(有时会从梦中惊醒)。○梦与鬼交(女)。○梦遗(男)
2、半夜醒时间:○12点左右 ○2点左右 ○4点左右
3、晨醒后:○精力充沛。○早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿。
4、嗜睡:○困倦易睡。○朦胧不清醒。○饭后神疲困倦易睡。
(七)劳逸、情志情况:
1、劳逸:○身体消瘦。○身体肥胖。○容易疲劳。○困倦乏力。 ○ 腰膝酸软。○动则气喘(上楼或跑步时)。○平时不爱活动。○喜欢坐着或躺着。
2、情志:○自制力强,遇事理智、冷静。○自制力差,遇事冲动、易怒。○性格外向,乐观开朗。○性格内向,抑郁、多愁善感。○爱叹息则舒。
(八)月经带下情况:
1、月经:○月经时间每月准时而至。○月经时间提前(7天以上)。○月经时间推后(7天以上)。○月经先后不定。○月经量正常。○月经量偏少。○月经量偏多。○月经淋漓不尽,断断续续。○月经颜色淡红。○月经颜色鲜红。○月经颜色污黯。○月经颜色呈黑色。○月经有紫黑色块状物。○月经前3---5天胸肋胀痛。○月经前3---5天小腹胀痛。
2、带下:○带下色白、量多、质清稀、无臭味。○带下色黄、量多、质粘稠、味臭秽。○带下色红粘稠或红白相间、微有臭味。
3、经期乳头感受:○正常 ○胀痛 ○刺痛
4、经期情绪:○正常 ○微烦 ○特别烦 ○情绪低落
5、孕产情况:○孕几次产几次 ○有无流产 ○有无小产
(九)舌诊情况
1、舌体:○舌体正常。○舌体瘦小。○舌体胖大或满口有齿痕。
2、舌质:○舌质正常。○舌质淡。○舌质红。○舌青紫。○舌绛红。○舌尖红。
○舌边尖红。
3:舌苔:○舌苔薄。○舌苔厚。○无舌苔。○花剥苔。○舌苔白。○舌苔黄。○舌苔灰。○舌苔黑。○舌苔水滑。○舌苔干燥。○舌苔腐腻。
(十)耳目情况:
1、眼睛:○干涩 ○红肿 ○血丝 ○眼花 ○视物模糊 ○目眩
2、耳朵:○耳鸣 ○耳聋
3、脸色:○正常 ○较白 ○苍白 ○偏黄 ○偏红 ○偏青 ○偏黑 ○有斑
(十一)发病规律情况:
1、病情有无规律
2、规律情况:○病情冬季加重。○病情冬季减轻。○病情夏季加重。○病情
夏季减轻。○病情下午加重。○病情夜晚加重。○病情遇热加重。○病
情遇冷加重。○病情活动后加重。○病情活动后减轻。○病情休息后加重。○病情休息后减轻。○病情饮酒后加重。○病情饮酒后减轻。○病情与情绪有明显关系。○其他规律情况自行写明。
(十二)语音:
1、语声:○语音低微,少言懒语。○语音洪亮。○语声高亢、穿透力强
2、语言:○定时说胡话(请注明时间)。○持续说胡话。○喜欢自言自语,重复说同样的话 ○疯言疯语,高声叫骂
(十三)眩晕具体情况:
1、起则头眩 2、动则头眩 3、不动也眩 4、劳累后加重 5、饥饿时发作
○天旋地转 ○头脑昏昏沉沉 ○有时眼前一黑晕倒 ○头重脚轻走不稳 ○耳鸣 ○听力下降 ○耳内堵涨 ○头闷如裹湿布
其它情况,请列明
舌苔照片:
找一个光线柔和的地方,早起饭前,按照下图的要求拍两张舌头的照片,不要打闪光,一定要清楚,无色差。粘贴在下面。
【 在 hwaphon 的大作中提到: 】
: 那咋办呢,兄弟求教
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