本文涉及明亚广分同事的亲身理赔案例，已经征得本人的同意整理发出。

小薇姐在今年被确诊了一种罕见疾病—淋巴管肌瘤病，从难以接受到勇敢面对，保险给了她莫大的勇气和底气，信心和信仰。四份重疾险，累计共赔付了140万，现在的她正保持良好心态，积极治疗。

在病友群里，她多次被病友问到，还能不能买保险，已经发生严重疾病是真的没有办法了，风险说来就来，只能趁着身体健康，抓紧配置好~




其实她的疾病属于交界性肿瘤，在理赔中有争议，但最终的结果是四家保险公司全部赔付，小薇姐很感恩。相互宝却拒赔了，这是为什么？

一、理赔经过

因为一次偶然，同事做了人生中第一次的肺部CT，发现肺部布满了肺大泡，CT上面提示：中心型肺气肿。

而后通过支气管镜活检手术和病理切片报告，最终被确诊了一种罕见的恶性肿瘤——淋巴管肌瘤病。

不幸中的万幸是，同事在几年前给自己配置了四家公司的重疾险?两家公司的百万医疗险，还有一个是公司的团体医疗险，其中，重疾险的保额高达110万。

淋巴管肌瘤病（LAM）属于重疾吗？

我们先来看下重疾中，恶性肿瘤的定义：




根据ICD-10编码规则，恶性肿瘤编码为C00-C97，原位癌编码为D00-D09，良性肿瘤编码为D10-D36，D37—D48动态未定或动态未知的肿瘤。




ICD-10是WHO第十次修订的国际疾病分类，其中并没有淋巴管肌瘤这项疾病。只有C开头的疾病编码才属于恶性肿瘤，而医生在病历中写的淋巴管肌瘤病编码为D38。




也就是动态未定或动态未知的肿瘤，严格意义上，不属于ICD-10恶性肿瘤的范畴，不符合保险条款。




但是，不符合保险条款就不能赔了吗？

并不是。

1、根据病理报告分析，确诊为淋巴管肌瘤病，且肿瘤已有浸润和扩散，累及肺部和子宫，符合恶性肿瘤特征。

2、主治医生开具了带有本人签名和医院盖章的书面病情证明：根据2004年版世界卫组织肿瘤分类标准，淋巴管肌瘤病是一种恶性上皮性肿瘤（恶性肿瘤），需要服用靶向药物治疗。




也就是说，虽然淋巴管肌瘤病是一种罕见病，暂时在ICD-10中没有疾病定义，但是业内的权威专家都认定该病属于恶性肿瘤范畴。

有了这些强有力的佐证，资料准备齐全后，同事投保的四家重疾险，全部顺利理赔。

投保的具体产品，以及理赔记录如下：




在这里要特别点赞中意，在该款重疾险种，肺淋巴管肌瘤（LAM）是一项单独的疾病。

疾病定义如下：




同事的情况是不符合疾病定义的，因为肺部病理没有做出来，是通过子宫肌瘤病理推断出来的，也没有血氧饱和度低。

中意一生保虽然买的是20万保额，由于产品责任的设计，首次确诊重疾，可以多赔30万。也就是按照【恶性肿瘤】来赔，可以赔50万，按照【肺淋巴管肌瘤】来赔，只能赔20万，最终，中意赔付50万，为中意点赞。

最后的理赔结果：重疾险总共赔付140万，医疗险报销了1万元之上的医疗花费。

不符合保险条款也能赔，最根本的原因是：

1、对于保险合同中的“格式条款”，保险法有如下规定：




大意是：保险合同是保险公司提供的格式条款，如果投保人、被保人对合同条款有争议的，应该以通常理解来解释，如果对合同条款有两种以上解释的，人民法院和消费者要偏向我们消费者。

2、《健康险管理办法》中有如下规定：




大意是：保单生效后，被保险人根据现有的通行的医学诊断标准确诊某种疾病后，保险公司不能以该诊断标准不符合保险合同为理由，来拒赔。

二、为什么保险赔了，相互宝不赔？

先看下相互宝中对于恶性肿瘤的定义




疾病定义和重疾险基本一致，但是下面的不保事项，比重疾还多了一条，
前面我们已经分析了，【肺淋巴管肌瘤】是不符合该项条款的。

于是，相互宝在进行了一个月的调查，带着调查人员去找医生询问、按照要求开证明，最后依然认为不属于保障责任，不予赔付。

其实相似的案例还有很多，相互宝的理赔和调查都是极其严格的，非常不人性化，没有通融赔付这一说。
相互宝还有个赔申团机制，当申请者被拒赔时，赔申团的全部成员可以共同决策。这里面就有一个潜在的风险：随机性太强，大部分的赔审团成员不是医学背景出身的，也就是说，最终能否获赔，还是依靠少数服从多数的制度，找不到维权的途径，赔付的结果是无法翻盘的。

三、有了相互宝，就够了吗？

继轻松、水滴、美团、百度互助关停后，相互宝成为了仅存的大型互助平台，目前参与分摊的人数较5月份比，又少了300万，相互宝未来还能发展多久？未可知...

几年前，一位好友咨询我买重疾险需要多少钱，我说根据你的保额而定，大概就是一年几千块钱，好友一听，太贵了，跟我说，我还是参加支付宝上的相互宝吧，那个比较便宜，后面我们也没有再聊过保障的事情了。

再次和大家强调，相互宝不是保险，在互助计划的条款中，也明确写了：不承诺能够获得确定的风险保障。




互助计划和保险最大的不同在于：

1、保障计划随时可变

保障范围，责任定义等可随时更改，比如2019年，相互宝就把轻度甲状腺癌踢出了互助范围。

2、游戏规则自己制定

当平台业务出现调整，或者说留存会员和申请互助金的会员已经失衡时，互助计划可能说停就停，平台没有违反任何的规则。

3、分摊人数越来越少，可持续发展是问题

现在大家可以注意到，相互宝留存的会员是逐年递减的，那么随之而来的问题就是，每个会员分摊的金额以后会越来越多，然后继续有人退出，进入恶性循环。

4、不受监管保护

互助平台始终缺乏金融监管，也没有对应的法律体系，运行机制不完善，未来的发展极不稳定。

相比之下，保险受银保监会监管，更有《保险法》约束，保险公司的安全性更是不用多说，它的确定性是极强的。

我的态度是：相互宝人人都可以参与，尤其是像我们的父母，身体条件不允许购买商业保险，我是鼓励参与相互宝，以及各地的惠民保险的。但如果你是年轻人，或者身体条件尚可，一定要趁早给自己配置保险，保险才是兜底的保障，一定要明白，互助计划只能作为补充，起到锦上添花的作用，万万不能有这样的想法：有互助就可以高枕无忧了。

四、在配置保险上的一些建议

在保险行业久了，见过的理赔案例也会比较多，发现一个现象，从业人员配置的平均保额要远远大于客户，最主要的原因还是在于观念。保险是反人性的，很多人买保险的时候都觉得交的保费太多，真正理赔的时候，即便配了再多的保额，都不会觉得够了。

感想：

1、能提高保障，就一定不要省钱

首先在能力范围之内，保额要足够，同事的这个案例，理赔了140万，对于大多数人，配置到100万以上的，少之又少，无论是工薪阶层还是中产，重疾的保额至少至少要做到年收入的3倍。
买够保险，以后的幸福生活才会更加无后顾之忧，勇往直前，踏实奋斗。

其次我们说下保障的内容，其实我觉得同事给自己配置的已经很好了，但同事依然觉得可以优化，原话是：如果买成多次赔付的就好了。




尤其是给孩子配置重疾时，由于保费比较低，我经常说的是：
提高保障莫省钱，多花几百块钱就能增加一个癌症多次赔的责任，就一定要加上，未来很可能多拿几十万的赔付。对于其他人群来说，也是如此。
保险产品不断在更新迭代，比如最开始的责任中只有重疾，后面又有了轻症，现在有了多次赔付，怎么配置？很重要的一个原则就是，在当下，我们肯定要去选择保障更为完善的产品，就像同事说的，买的时候并没有多次赔付的，那么也不必懊悔。

2、能早买就不要晚买

很多理赔案例中，有一个共同点，确诊重疾之前，身体几乎没什么毛病，甚至都没有住院过。最近我遇到几个咨询，都是年龄偏大，接近40或者40岁出头，问我还有没有必要买重疾，我的回答是，有必要。

而现在从业人员和客户面临的最头疼的问题之一，就是不好买，买不上。你真的不知道，哪一天保险公司就对你关上了欢迎的大门。
有些人对自己的身体很自信，往往身体从很好到变差，就是几年的时间，无论你是什么年龄，只要想到配置保险，就今早落实吧，任何时候都不晚。

3、在理赔面前，没有大小公司之分

部分代理人，总喜欢拿保险公司来说事，比如之前友邦的某代理人，在朋友圈发过同种疾病的理赔，强调自己服务好，互联网保险拒赔了，也没有说拒赔的是哪家公司。




同事的案例现身说法了，配置的四个产品中，就有互联网保险，在理赔上并没有差异。
当然有些公司的口碑和服务是不错，例如友邦，当与此同时，产品价格昂贵，我不认同的是，过于宣传服务，而掩盖产品性价低的事实。真实情况是，业内服务好的公司还有很多，只是大多比较低调。对于消费者来说，综合的保障性价比，一定是放在第一位的。
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